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    種植體周圍病的流行病學、病因及危險因素

    時間:2020-05-21 來源:臨床口腔醫學雜志 本文字數:7065字
    作者:楊成雪,喻正文,范芹 單位:遵義醫科大學附屬口腔醫院種植科 遵義醫科大學口腔疾病研究重點實驗室

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      摘    要: 隨著種植體材料和種植外科技術的不斷發展,目前的牙種植體均可獲得良好的骨結合,骨支持種植牙冠承受咬合壓力;但種植體如何在口腔內長期行使功能值得關注,其中種植體周圍病的發生是影響種植義齒遠期效果的一個重要因素。本文結合國內外學者近年來對種植體周圍病的研究進行一綜述,詳細對種植體周圍病的流行病學、病因及危險因素進行闡述,以期為廣大種植醫生預防種植體周圍病的發生提供參考。

      關鍵詞: 種植體周圍病; 危險因素; 牙種植體;

      口腔微生態環境復雜多變,寄居著數量龐大的微生物,并且種類各異,這些微生物在口腔環境中相互共存、競爭、拮抗,組成人體內復雜的微生態系統;隨著人們生活水平的不斷提高,越來越多的人選擇種植義齒修復,這可能會造成口腔微生態平衡的破壞,導致種植體周圍并發癥的發生,影響種植修復的遠期效果[1]。種植體周圍病一般指種植體周黏膜炎和種植體周圍炎[2]。種植體周黏膜炎是指種植體周圍骨改建穩定后出現的不伴有種植體周圍骨組織吸收的肉眼可見的單純軟組織炎癥[3];而種植體周圍炎是指種植體周圍發生的菌斑相關的病理性改變,其表現種植體周圍黏膜炎癥、并且伴有支持骨組織的漸進性喪失為特征[4]。種植體周圍病的發生將會直接影響種植義齒的長期穩定,應對其病因及危險因素有一個清晰的認識;本文將結合國內外學者近年來對種植體周圍病研究的流行病學、病因及危險因素進行一綜述。

      1、 流行病學

      1.1、 種植體周黏膜炎與種植體周圍炎的相關性

      種植體周圍炎是引起種植體失敗的重要原因之一,同時其具有較高的發生率,應引起臨床醫生的足夠重視。有學者研究認為,在種植義齒修復后有79%~90%的患者和50%的種植體有發生種植體周圍黏膜炎的風險,而種植體周圍炎的發生相對較少,有28%~56%的患者和12%~43%的種植位點有發生種植體周圍炎的風險[5]。另一項研究指出,種植體周黏膜炎的發生率為60%~90%,明顯高于種植體周圍炎的發生率[6]。Atieh等[7]通過meta分析得出,在納入范圍內1 497患者的6 283顆種植體中,患者種植體黏膜炎發生率為63.4%,種植體周圍炎發生率為18.8%;從種植體總量上分析,其黏膜炎發生率為30.7%,周圍炎發生率為9.6%,同時得出吸煙患者的發生率明顯增高。臨床上的種植體周圍炎可能多是由于種植體周黏膜炎未進行有效治療發展而來,提示臨床醫生及患者應警惕種植體周黏膜炎的發生。
     

    種植體周圍病的流行病學、病因及危險因素
     

      1.2、 種植體周圍炎的流行病學

      目前國內外研究報道對于種植體周圍炎的發病率存在較大差異,同時,種植體周圍炎的發生可出現在種植治療后的不同時間;在一項長達8.4年的臨床隨訪研究中,具有高達47.1%種植體周圍炎的發病率[8];有學者對納入標準的23篇文獻進行系統回顧研究,結果顯示進行種植治療5~10年后每5例患者和 10顆種植體中有1顆種植體會出現種植體周圍炎[9]。Fransson等[10]研究認為,種植體植入后有40%的骨吸收是由于種植體周圍炎導致;以上這些數據反映了種植體周圍炎不同的發生率,可能是因為對于種植體周圍炎的具體診斷標準或建立的基線數據指標等不一致導致其存在著較大差異,但其較高的發生率足以引起我們重視;同時,隨著我國近年來口腔種植的大力發展,口腔種植行業大量的種植體植入數及國人口腔保健意識稍欠缺的情況下,臨床上的實際情況可能會高于以上這些數據。

      2 、病因

      2.1 、微生物因素

      菌斑聚集是種植體周圍感染發生發展的重要病因[11];種植體周圍的病損很難被局限并消除,會很快侵入牙槽骨[12]。種植體周圍炎與牙周炎在發病機制、臨床特征等方面較為相似,目前公認,菌斑微生物是導致種植體周圍炎的始動因子,然而受種植體周菌斑微生物數量眾多、與宿主間的相互關系復雜多變、宿主及外部環境變化等眾多因素影響,引起種植體周圍炎可能的菌斑微生物尚無定論。隨著科學技術的發展,研究者可對人類口腔不同生態系的微生物組成及變化進行研究。

      2.1.1 、正常的種植體周微生物的特征

      正常的種植體周圍的微生物多為一些需氧或兼性厭氧的球菌或桿菌。Nascimento等[13]通過對10例患者口內的健康牙和術后健康種植體周進行采樣研究,檢測的18個指標中,兩者均表現為陽性。有學者報道[14],健康的種植體齦溝液內微生物與臨近的健康天然牙齦溝內的齦下群落相似。大多數患者對剩余天然牙的菌斑控制相對較好,而對種植體義齒的菌斑控制較差,常規口腔衛生清潔器具能清潔的種植位點較不能清潔的位點感染可能性更低;由于不同種植體的設計方式不同,可能會導致種植體和基臺的連接處集聚微生物,更容易導致種植體周圍炎的發生。

      2.1.2、 種植體周圍炎微生物的特征

      種植體周圍炎與牙周炎具有高度的相關性,因此以往認為種植體周圍炎的主要致病微生物與牙周炎類似;有學者對28篇種植體周圍炎微生物檢出的報道進行總結后得出,種植體周圍炎菌群構成比例與牙周炎齦下菌群類似[15];有報道指出,在種植體植入30 min就會有牙周致病菌的出現,隨后可在種植體周圍炎的發生、發展中發揮作用[16]。

      但是,目前的觀點認為兩者的主要致病微生物并不完全相同,種植體周圍炎中的菌斑微生物種類較正常的種植體周圍組織和傳統的牙周炎更加復雜。有學者研究認為種植體周圍炎是由多種細菌引起的混合感染,其中以厭氧菌為主,種植體周圍炎的齦下檢測到密螺旋體、卟啉單胞菌及月牙形單胞菌,認為種植體周圍炎的菌斑形成與卟啉單胞菌、假單胞菌的黏附有關[17]。Salvi等[18]對種植體周圍炎中的微生物進行檢測,發現檢測出的牙周致病菌中福賽坦氏菌最多,其次是具核梭杄菌及齒垢密螺旋體,但作為牙周病主要致病菌的伴放線放線桿菌和牙齦卟啉單胞菌的含量較少;有學者報道,牙周炎的發生與牙齦卟啉單胞菌、聚合梭桿菌水平相關,而種植體周圍炎與這兩種微生物無顯著關聯[19]。表明種植體周圍炎的發生并不是這些牙周致病優勢菌的改變而導致。

      目前認為種植體周圍炎的菌斑微生物與牙周炎致病菌微生物具有一定相似性,但革蘭陰性菌在種植體周圍炎的發生發展中的作用應加以關注。雖然目前缺少種植體周圍炎致病微生物的確鑿證據,但有學者通過DNA測序技術,發現梭桿菌屬、小類桿菌屬及鏈球菌屬等厭氧菌在種植體周圍炎含量較高[20];有相關研究認為,在種植體周圍炎位點中檢測的一些微生物如牙齦卟啉單胞菌、齒垢密螺旋體、福賽坦氏菌、中間普氏菌、具核梭杄菌的檢出均明顯高于健康位點,由此可認為這些微生物與種植體周圍炎的發生關系密切[21];目前尚需大量的研究來確認可能的種植體周圍炎的致病微生物。

      2.2 、醫源性因素

      醫源性因素也是導致種植體周圍病的病因之一,如種植三維位置欠佳、種植義齒的設計不合理、外科手術創傷、修復體邊緣不密合、修復體形態不佳、粘接劑殘留等也是引起種植體周圍病的重要因素。應該確立種植義齒是以修復為導向的種植治療理念,理論上來說,對于一個種植位點,只有一個最理想的三維位置;理想的種植體植入位點能獲得良好的修復體形態及咬合關系;修復體密合性不佳、拋光不夠、外形不佳及修復部件松動等均會導致種植體周黏膜炎的發生;粘接固位的一個局限性因素是無法保證粘接劑的全部清除。有研究報道,當基臺與修復體粘接邊緣低于齦緣下2 mm時,粘接劑會很難被完全清除,將會帶來更多的生物學并發癥發生的風險[22]。選擇樹脂型粘接劑時,其殘留的單體可能會導致局部組織損傷,從而加快種植體周軟組織感染[23]。目前對于種植體周圍病與咬合過載、角化牙齦、冷卻不足、擠壓性骨壞死的相關性尚不明確[3]。

      3、 危險因素

      3.1、 牙周炎

      有學者通過系統性回顧研究,認為牙周炎病史的存在及其控制治療情況與種植體周圍炎的發生發展有重要影響[24];Chrcanovica等[25]報道,具有牙周病病史的患者能顯著影響種植體的存留率。有學者報道牙周病患者在持續有效的牙周病控制治療的前提下,種植體在5~10年的成功率與牙周健康者無明顯差異,但卻具有較深的齦溝探診深度和明顯的唇頰側骨吸收[26]。Karoussiss等[27]通過對牙周病患者與牙周正常者的種植體存留率進行比較,發現種植體在牙周病患者的存留率在第6年可高達100%,第6~8年時呈下降趨勢,在第10年時為90.5%,而牙周健康者種植體存留率下降趨勢則相對緩慢。隨著時間的延長,牙周病患者的種植體存留率可能會小于牙周健康者,目前相關研究受多種因素的制約,時間多局限在種植后10年內,長時間的種植治療效果尚需進一步觀察。

      牙周病患者持續有效的牙周維護治療對種植治療的效果尤為重要;種植術前有效的牙周治療及維護對種植治療成功具有不可忽視的影響。未經有效控制的種植體周圍炎發展速度常快于牙周炎,通過抗感染治療可緩解臨床癥狀、減緩炎癥的發展速度[28]。

      3.2、 糖尿病

      糖尿病并非種植義齒修復的絕對禁忌癥,但其與種植體周圍炎發生有著密切的相關性,糖尿病患者受血糖水平的影響,牙種植體周圍組織健康不易維護。研究表明,糖尿病患者控制不佳的血糖水平會對牙槽骨的骨質與骨量產生不良的影響[29];糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin,HbA1c)是糖尿病患者血糖水平的重要參考指標之一,有學者研究表明,HbA1c水平與種植體周圍的骨吸收及探診出血狀況呈正相關[30]。

      3.3、 種植體與基臺連接設計

      目前國內外種植系統眾多,種植體與基臺連接設計不同。使用平臺轉移設計的種植體能有效預防并減少種植體頸部周圍的骨吸收[31]。同時,有研究顯示,種植體頸部的平臺轉移距離越高,種植體頸部邊緣骨吸收越少,兩者呈負相關性[32];種植系統采用內連接方式其種植體頸部周圍骨質吸收比外連接更少[33]。

      3.4、 吸煙

      吸煙是牙周炎、種植體周圍黏膜炎及種植體周圍炎的主要危險因素之一,吸煙患者較非吸煙者具有更高的局部感染及種植體喪失風險。有學者通過橫斷面研究得出,非吸煙且無牙周炎病史患者種植體周圍黏膜炎和種植體周圍炎發生率分別為30.4%和2.8%,但吸煙且有牙周炎病史患者種植體周圍黏膜炎和種植體周圍炎發生率分別為80.0%和53.3%[34]。吸煙已明確為種植體周圍病的主要危險因素之一,因此,吸煙患者戒煙對于進行種植修復治療尤為重要。

      3.5、 其他

      除了以上危險因素外,患者的體質、骨質疏松、酗酒、種植體微動等也可能與種植體周圍病的發生有相關性,但目前相關研究報道較少。

      4 、小結

      種植體周圍病的發生將會直接影響種植義齒的長期穩定,目前對種植體周圍炎的治療仍然沒有療效獲得充分肯定的方法,應對其病因及危險因素有一個清晰的認識,重在預防,做到防微杜漸。術前應與患者進行良好的醫患溝通,對患者全身及口腔狀況進行詳細評估,制定合理的種植治療方案;種植治療周期內種植體應獲得良好的三維位置,嚴格遵循外科手術原則,精良的修復體制作等;術后應進行口腔衛生宣教,指導患者進行自我維護,定期復查進行專業維護。本文僅對種植體周圍病的病因及危險因素進行了闡述,以期為廣大種植醫生預防種植體周圍病的發生提供參考。

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      原文出處:楊成雪,喻正文,范芹.種植體周圍病的病因及危險因素[J].臨床口腔醫學雜志,2020,36(05):313-316.
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