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    上頜骨性擴弓器的治療效果與潛在風險

    時間:2020-05-21 來源:臨床口腔醫學雜志 本文字數:8073字
    作者:鄭丹,陸文昕,李宇 單位:口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床研究中心四川大學華西口腔醫院正畸科

      摘    要: 微種植釘輔助上頜擴弓技術是基于傳統上頜快速擴弓技術的改良,通過在上頜腭側植入微種植釘提供骨性支抗,減小傳統快擴導致的牙齒傾斜移動等副作用,最大限度打開腭中縫。上頜骨性擴弓器是微種植釘輔助上頜擴弓技術的一種,其由4顆微種植釘穿透腭板及鼻底雙層骨皮質,且安放位置靠后,可獲得更大的骨效應,甚至能對鼻底及氣道產生影響。本文就上頜骨性擴弓器技術原理、療效及風險進行一綜述。

      關鍵詞: 上頜寬度不足; 上頜快速擴弓; 上頜骨性擴弓; 微種植釘;

      上頜寬度不足(transverse maxillary deficiency)是臨床常見的錯牙合畸形[1],上頜快速擴弓(rapid palatal expansion,RPE)是解決上頜骨寬度不足的常用治療手段。近年來研究表明上頜腭中縫終生不會完全融合,即一直保持擴弓潛力[2]。另一方面,為減小傳統RPE技術的牙性擴弓副效應,各種微種植釘輔助上頜擴弓(miniscrew-assisted maxillary palatal expansion,MARPE)技術也應運而生。

      1、 微種植釘輔助上頜擴弓技術

      MARPE技術有許多不同的設計方式,使用的種植釘規格、植入位置和擴弓螺旋的放置部位有所不同,最終的治療效果也存在一定的差異。有文獻報道,MARPE的成功率高達84.2%~86.96%[3]。2010年Lee等[1]報告使用支架式種植釘輔助擴弓治療1例20歲上頜狹窄病例,擴弓后其上頜基骨寬度增加了2.4 mm,鼻部寬度增加了2.5 mm。2015年Lin等[4]使用4顆1.8 mm×8.5 mm微種植釘結合樹脂基托式擴弓器治療青春期后期牙弓狹窄,微種植釘位于腭部牙槽嵴下方8 mm處(前部位于尖牙和第一前磨牙間,后部位于第二前磨牙和第一磨牙間)。擴弓后上頜第一磨牙處基骨寬度增加了1.99 mm,第一前磨牙處仍可見牙槽骨的頰傾。總的來說,MARPE技術相對于傳統牙支持式RPE技術能減小牙移動的副效應,從而增加骨性擴弓效應。
     

    上頜骨性擴弓器的治療效果與潛在風險
     

      2 、上頜骨性擴弓器

      2016年Carlson等[5]使用4顆1.5 mm×11.0 mm的微種植釘固定于帶有1.5 mm×2.0 mm固定槽的擴弓螺旋中通過連接體與第一磨牙帶環相連。經過上百例成功病例的驗證,Brunetto等發明了成品MARPE裝置,規范了操作流程,并將其命名為上頜骨性擴弓器(maxillary skeletal expander,MSE)[6,7,8]。經典的MSE由4顆微種植釘、擴弓螺旋和雙側第一磨牙帶環構成。由于其簡便規范的操作和明確的療效,MSE得到了越來越廣泛的應用。

      圖1 MSE示意圖
    圖1 MSE示意圖

      1.微種植釘;2.擴弓螺旋;3.帶環

      2.1 、MSE的微種植釘型號及植入位置

      MSE的4顆微種植釘型號為1.5 mm×11.0 mm,通過1.5 mm×2.0 mm固定槽與擴弓螺旋連接。固定槽是為了使擴弓螺旋和種植釘精確匹配,并保證種植釘在垂直方向上植入。長度為11.0 mm的種植釘可以達到腭板和鼻底雙層骨皮質固位,也是區別于其他MARPE技術的主要特征[5,7]。

      2.2 、MSE的擴弓螺旋及其放置位置

      MSE的擴弓螺旋包括3個部分:位于中央的螺旋、4個微種植釘固定槽、4根與第一磨牙帶環連接的連接體。擴弓螺旋應選擇可以和上腭穹窿匹配的最大型號,同時應保證擴弓螺旋和第一磨牙帶環連接的連接體與腭部表面軟組織較貼合(離開黏膜約2 mm)。理論上來講,微種植釘植入部位越遠離擴弓螺旋效果越好,但是腭部血管、神經和唾液腺等結構的分布也就越多,植入風險就會增加[9]。因此擴弓螺旋約位于硬軟腭交界處前1~2 mm,這一位置和其他MARPE技術相比更靠后部。目前最新的MSE第2代,其擴弓螺旋有8 mm、10 mm和12 mm共3種尺寸,每轉動一次擴大0.133 mm。

      2.3 、MSE與其它MARPE裝置的比較

      MSE與其它MARPE裝置共同之處在于,都利用了暫時性支抗裝置(temporary anchorage devices,TADs)將擴弓的力直接傳遞至上頜骨,從而減少牙移動的副效應,增加骨性擴弓效應。

      MSE獨特的設計使其區別于其它MARPE裝置。首先在放置位置上,MSE更靠后,可以使擴弓的力與來自翼上頜支柱的擴弓阻力相對抗[6,10,11],產生前后更平行的擴弓效果。其次,穿透雙層骨皮質的微種植釘在力學性能上更加穩定。有研究指出[12],僅穿透單層骨皮質的微種植釘所受到初始應力值比穿透雙側骨皮質明顯要大,這樣可能導致微骨折和骨吸收,最終可能種植釘松脫。此外,前者更容易發生彎曲,甚至折斷。微種植釘植入角度與骨面不垂直或在擴弓過程中發生彎曲后,微種植釘和骨的接觸面應力分布不均,其擴弓的橫向作用力就會被分散,橫向擴弓的量也會相應減少。因此,穿透雙層骨皮質的微種植釘在力學性能上更加穩定,可以產生更平行的擴弓效果。而平行擴弓可以增加后牙的擴弓量,并且可以增加治療的穩定性。

      3 、MSE的治療效果

      3.1 、MSE對腭中縫的影響

      有學者提出擴弓的主要阻力并非來自腭中縫,而是上頜骨與周圍其他骨塊,如蝶骨、顴骨的連接部分[13]。在傳統RPE擴弓的過程中,擴弓的力量主要延3條上頜支柱(鼻上頜、顴上頜和翼上頜支柱)傳導。MSE以4顆穿透雙層骨皮質的微種植釘作為骨性支抗,減小了作用于牙列的力,通過上頜腭部的螺旋擴大器施加矯形力,直接傳導至上頜骨,從而實現腭中縫的擴開[6]。這一現象甚至可在腭中縫已發生嵌合的成年人中發生[11]。

      傳統RPE治療后,基骨、牙槽骨和牙的效應所占比例分別為40%、11%和49%,腭中縫和鼻腔水平的擴寬量分別是擴弓螺旋擴寬量的20%~50%和17%~33%[5]。外科手術輔助上頜快速擴弓(surgically assisted rapid palatal expansion,SARPE)治療后基骨、牙槽骨和牙的效應所占比例分別為46.3%,33.3%和20.4%;穿透單層骨皮質的MARPE治療后為39.1%,7.1%和53.8%,擴弓1年后,其比例變為43.2%,15%和41.8%[14]。而MSE治療后,其基骨、牙槽骨和牙的效應所占比例分別約為68.2%,14.3%和17.5%,同時腭中縫和鼻腔的擴寬達到了擴弓螺旋擴寬量的38%~61%[8]。

      由于上頜周圍骨縫的阻力,傳統RPE中腭中縫的擴開在冠狀面和水平面上都呈“V”形,即冠狀面上頜的擴寬近似于一個尖向鼻腔,底位于腭部的三角形[8];水平面上,前部腭中縫的擴開明顯大于后部[11]。即使在微種植釘穿透單層骨皮質的MARPE技術中,腭中縫的擴開在冠狀面上也呈“V”形。鼻腔處寬度增加最小為1.07 mm,第一磨牙間寬度增加最大為8.32 mm[12]。由于MSE中的微種植釘相較于其他擴弓裝置更靠后部且穿透了雙層骨皮質,因此上頜左右兩部分可以更平行地向兩側平移,PNS(后鼻嵴點)處的擴弓量約為ANS((前鼻嵴點))處的90%[7]。但在上頜的上部、鼻部,依然可以觀察到前部的擴開量大于后部[11]。

      3.2、 MSE對顴上頜復合體的影響

      冠狀面上,MSE治療后顴骨間距離有所增加。有研究發現顴骨下部間距離顯著增大(4.6 mm)而上部僅增大了0.5 mm。角度測量結果顯示,最大的變化是顴額縫與矢狀面夾角,左右分別增加了2.5°和2.9°[8]。這些結果均證明顴骨在擴弓后向外側旋轉。顴骨和上頜骨與矢狀面的夾角變化并沒有差別,說明顴骨和上頜骨在擴弓過程中以相同的旋轉中心一起旋轉,維持了顴上頜復合體的關系。

      顴上頜復合體旋轉中心的位置一直存在爭議。大部分三維有限元研究認為旋轉中心位于額上頜縫附近。但是如果額上頜縫是旋轉中心,額上頜和鼻上頜縫的擴開則應該非常困難。而MSE治療后,可以觀察到額上頜和鼻上頜縫的擴開。因此,有學者認為旋轉中心可能更靠近眶上裂,或位于顴額縫附近[15]。

      在水平面上,顴上頜復合體也會發生旋轉。有學者發現,傳統RPE治療后,前后部顴骨間的距離分別增加了1.8 mm和1.2 mm。而MSE治療后,前后部顴骨間的距離分別增加了2.7 mm和2.4 mm。傳統RPE的三維有限元分析顯示,上頜在水平面的旋轉中心位于翼內板的中外1/3,靠近蝶骨翼突。而對于MSE而言,其旋轉中心可能更靠后,約在顳骨顴突的近端[11]。

      3.3、 MSE對上頜前牽引的影響

      上頜骨通過腭骨與蝶骨的后部相接觸,許多研究發現兩側蝶骨翼突間的距離在擴弓后顯著增加。在傳統RPE中,僅17%的病例觀察到翼腭縫的微小擴開。其中,蝶骨翼突向兩側彎曲的現象最為常見。這一現象證明蝶骨翼突可以側向移動,但不會從蝶骨體上分離。在MSE病例中,53%的病例都可見翼腭縫的擴開。MSE患者蝶骨翼突向兩側扭轉的現象較傳統RPE患者明顯。此時,翼腭縫的擴開主要是由于腭骨錐突在上頜擴弓過程中從翼突切跡中脫出。翼腭縫的擴開在MSE病例中更常見且明顯,可能是由于微種植釘將力量直接傳遞至上頜和上頜周圍骨[7]。

      此外,MSE病例中上頜骨左右兩側在鼻腔下部分別向前移動0.8 mm和1.0 mm,在鼻腔上部分別向前移動0.9 mm和1.0 mm。上頜的前移也進一步增大了翼腭縫的擴開。上頜在擴弓過程中發生前移的機制尚不十分清楚。有學者認為是由于蝶骨枕骨聯合的擴開,也可能是由于上頜后部骨縫的松解,尤其是翼上頜區域。在MSE病例中,上頜的前移還可能與水平面上的旋轉有關。在擴弓過程中,整個顴上頜復合體都以顳骨顴突的近端為旋轉中心向兩側旋轉,這樣的旋轉可以促進上頜骨的前移[16]。

      這些結果都證實了骨性III類患者在RPE后進行上頜前牽,可以減小前牽引阻力的結論。事實上,RPE常常在臨床上被用于增強前牽引的效果[7]。有研究發現,MSE和上頜前牽引共同應用時,上頜前牽引的量比傳統前牽引顯著增加,前牽引的速度也會增加。此外,傳統的上頜前牽引和擴弓裝置會導致牙軸近中傾斜,常常會使下頜后下旋。而MSE和前牽引結合的病例則很大程度上減小了這種副作用,因此非常適合骨性III類高角的患者[17]。

      3.4、 MSE對氣道的影響

      上頜狹窄患者的氣道和正常人相比通常相對狹窄。上頜狹窄會導致口呼吸,而口呼吸本身也是導致上頜狹窄的病因之一[5]。上頜狹窄常常是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)患者的一個典型臨床表現。研究發現,青少年病例中,鼻腔的容積在上頜擴弓后會有所增加,上氣道的阻力也會因此減小。因此一些醫生認為上頜擴弓可以治療兒童呼吸睡眠暫停綜合征[18]。最近研究發現,SARPE治療后的成年患者睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index,AHI)下降了56.2%,OSAHS的臨床癥狀也得到了緩解[6]。

      MARPE治療可以有效增加鼻腔、鼻咽的容積和上氣道的橫截面積,尤其在鼻腔。這既促進了鼻呼吸,也保證了擴弓的穩定性。有研究發現鼻腔容積在擴弓后及擴弓后1年內分別增加了9.9%和5.5%,總共增加15.4%。鼻咽容積分別增加了6.4%和4.1%,總共增加10.5%。在正畸治療結束后的保持階段(即前文所述“擴弓后1年”)氣道容積的增加可能是由于鼻腔側壁在擴弓后的適應性改變所導致。鼻腔容積的增加比鼻咽更明顯,可能是因為擴弓螺旋放置的位置在鼻腔正下方,會產生直接影響。而鼻咽容積不會直接被影響[18]。Garcez等曾報道[19],一運動員在接受MSE治療后,腭部水平向打開5.91 mm,鼻咽氣道容積增加了31%,對其呼吸功能和運動表現力都有顯著的正向影響。研究表明[20],上頜骨后部和鼻腔上下部的寬度增加更為明顯,并且可以增加鼻部的通氣量,減少鼻部氣流的阻力。

      3.5、 MSE治療的穩定性

      有研究報道[21],年輕成人上頜微種植釘輔助上頜擴弓的成功率為86.96%,治療結束后為期30個月隨訪觀察,其治療效果穩定。Abedini等[22]與Lim等[3]的研究得出相似的結論,治療1年后擴弓效果穩定。MSE對氣道的正面影響在1年后效果仍得以維持[19]。上頜后牙在擴弓中的頰傾是導致擴弓治療不穩定的最主要因素之一,不同于傳統的牙支持式快速擴弓,MSE以微種植釘作為支抗,穿透雙層骨皮質的微種植釘在力學性能上更加穩定,可以產生更平行的擴弓效果、更多的骨效應,同時減少上頜后牙的頰傾。而平行擴弓可以增加后牙的擴弓量及治療的穩定性[12]。擴弓治療效果的遠期穩定性目前尚無相關研究報道。

      4、 MSE可能存在的風險

      4.1、 美學風險

      MSE治療在打開腭中縫的同時伴隨著鼻腔寬度的增加,相較其他MAPRE的設計[20],MSE在鼻腔寬度上的增加量更大,因雙層骨皮質的穿透,可以產生更加平行的擴弓效果,甚至打開額上頜縫[8],引起鼻根寬度的增加。對MSE治療后的患者行軟組織分析[22],治療后,上頜周圍區域,包括鼻旁、唇、雙頰的軟組織向兩側向前擴張,并在治療1年后仍保持穩定。MSE這種強大、穩定的擴弓效應可以有效改善上頜骨性寬度不足的問題,但同時帶來的鼻翼、鼻根寬度的增加與目前主流審美崇尚的“窄鼻翼,高鼻梁”相悖,可能存在潛在的美學風險,引發醫療糾紛。

      值得注意的是,MSE的擴弓并不是完全對稱的,在ANS點上,橫向移動量較大的一側相對于移動量較小的一側平均增大約1.1 mm[7]。不對稱擴弓形成機制尚不明確,可能與雙側骨縫的阻力不同、骨密度不完全一致,以及單側后牙反牙合患者雙側咀嚼力的差異等因素有關。擴弓存在的不對稱性對患者的外貌是否有影響、是否會造成醫源性的偏頜,仍需要進一步研究。

      4.2、 牙周風險

      研究表明[8,11],MSE通過4個相互平行的種植釘將力直接傳遞到上頜骨,磨牙頰傾的影響意義則微小。另一項研究[23]與此持相反的觀點,與黏膜-骨支持式的設計相比,MSE的牙-骨支持式設計造成的磨牙頰傾更明顯,上頜頰側骨板厚度、高度減少更明顯,骨開裂發生率更高。擴弓后,上頜第一前磨牙頰側骨板變薄,牙槽嵴高度下降,因此有學者建議,對于擴弓前第一前磨牙處頰側骨板厚度不足,牙槽嵴高度不足的患者,在治療過程中應密切關注骨開裂情況[3]。上頜橫向寬度不足的患者,上頜磨牙多數存在代償性的頰傾,擴弓后進一步的頰傾,對牙周支持組織無疑是一個巨大的挑戰。

      4.3 、種植釘植入的風險

      腭大動脈出腭大孔后,在腭黏膜下穿行,向前進入切牙管,因此要求植入者熟悉解剖結構,在局部麻醉及植入種植釘時,避開血管。在腭部植入種植釘的松動脫落風險較低,成功率約為92%[24]。盡管如此,MSE需要保證4顆種植釘穩定,同時發揮作用,理論上成功率應低于92%。此外,因腭部擴弓裝置增加了清潔的難度,增加種植釘脫落的風險[10],成功率可能進一步降低。目前對MSE的成功率尚無文獻報導,待進一步研究;與MSE類似的MARPE裝置成功率約為84.2%~86.96%[3,21,25]。微種植釘植入角度與骨面不垂直或在擴弓過程中發生彎曲后,微種植釘和骨的接觸面應力分布不均,其擴弓的橫向作用力就會被分散,橫向擴弓的量也會相應減少。在打開腭中縫的過程中,種植釘可能因承受較大的矯形力而發生彎曲[12]。此外,因MSE的安裝要求盡量靠近腭黏膜,導致在過窄且高拱的上腭難以安裝[6]。

      5 、結語

      MSE作為MARPE技術代表性裝置之一,已實現了商品化,操作簡便高效,治療效果明確。由于其微種植釘穿透雙層骨皮質和擴弓螺旋放置部位靠后等特點,MSE可以獲得更多的骨效應,且治療效果穩定,因而得到了越來越廣泛的應用。但MSE在臨床應用時間較短,是否存在其他并發癥及副作用仍待進一步研究,臨床應用中應全面考慮風險與效益。

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      原文出處:鄭丹,陸文昕,李宇.上頜骨性擴弓器的臨床應用及研究進展[J].臨床口腔醫學雜志,2020,36(05):316-319.
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